YBCC概况

年轻乳腺癌的流行病学

• 全球：年轻女性最常见恶性肿瘤，发病率呈增长趋势
• 中国：病例约35.7万例，占女性恶性肿瘤第2位；45岁以下患者占全球14.5%，各年龄段发病率均有增长
• 推荐意见1：年轻乳腺癌全球范围内上升，YBCC绝对数量和相对比率增加

年轻乳腺癌的年龄定义及特征

• 年龄定义：国际未统一，中国将40岁作为界限；73%专家认为有必要将≤35岁定义为“极年轻乳腺癌
• 特征：≤35岁患者生物学和临床特征不同于>35岁患者；基因特征与其他年龄段存在诸多不同
• 推荐意见2：将≤35岁定义为“极年轻乳腺癌”，其临床与生物学特征与35 - 40岁患者有明显差异
• 推荐意见3：年轻乳腺癌肿瘤组织学分级更高、TNM分期更晚、复发转移风险较高、总体生存较差、遗传突变率更高
• 推荐意见4：年轻乳腺癌体细胞突变与年长乳腺癌有明显差异
• 推荐意见5：HR阳性HER2阴性亚型的年轻乳腺癌患者预后更差

年轻人群的乳腺癌筛查

我国年轻女性乳腺癌筛查现状与不足

• 现状：国内筛查覆盖率及不同筛查类型实际占比数据报道较少
• 推荐意见6：我国≤40岁年轻人群乳腺癌防范意识不足，需加强健康教育与筛查推广

筛查类型对比

• 机会性筛查
  • 定义：医生为就诊适龄女性或女性主动接受的筛查
  • 特点：高危因素比例高、阳性与检出率高、费用低，但早期比例低
  • 卫生经济学价值：显著高于群体筛查
• 群体筛查
  • 定义：社区或单位组织适龄女性的筛查
  • 特点：早期乳腺癌比例高于机会性筛查
  • 费用：发现每例乳腺癌平均费用是机会性筛查的13.6倍

筛查起始与技术

• 起始年龄
  • 一般风险：建议40岁开始，高危人群可提前
  • 不同指南建议不同，国内专家认为需加强年轻女性筛查
• 技术手段
  • 乳腺查体：自我检查与临床检查
  • 影像学检查
    • 乳腺X线：欧美首选，对50岁以上亚洲女性准确
    • 乳腺超声：国内主要手段，灵敏度和准确度优
    • 乳腺MRI：灵敏度高但易过度治疗

妊娠与辅助生殖筛查

• 妊娠相关乳腺癌：早期筛查和防范很重要
• 辅助生殖与乳腺癌风险：尚无定论
• 专家建议：筛查有家族史、高龄、使用辅助生殖的孕产妇

BRCA基因突变相关

遗传咨询与检测

• 突变风险：BRCA1/2基因常见，需定期筛查携带者
• 检测技术：二代测序常用，Sanger测序用于复核
• 多基因筛查：可提高风险识别，但有不确定性
• 遗传咨询：帮助患者了解风险，减轻心理负担
• 胚胎植入前检测：降低子代患病风险，但面临挑战

预后与治疗

• 预后影响：结论不一致，部分三阴性患者有生存优势
• 突变差异：不同位点/形式突变致病风险不同
• 手术方式：保乳与乳房切除预后无显著差异
• 对侧风险：BRCA1/2突变显著增加对侧乳腺癌风险

早期年轻乳腺癌患者的治疗与管理

年轻乳腺癌患者的化疗

• 化疗决策原则
  • 与年长患者相同，避免过度治疗
  • 多基因检测指导化疗需谨慎
• 化疗不良反应
  • 脱发、心脏毒性、血液学毒性、胃肠道反应
• “去蒽环”化疗方案
  • 优势：更少心脏不良反应
  • 争议：多数专家反对年轻患者优选
• 特定患者化疗方案
  • 三阴性乳腺癌：紫杉联合蒽环+铂类
  • 中高危HER2阳性或三阴性：多数专家反对常规用含铂方案取代含蒽环方案

年轻乳腺癌的内分泌治疗

辅助内分泌治疗

• 治疗方案
  • ER调节剂、OFS联合他莫昔芬、OFS联合AI、CDK4/6抑制剂联合治疗
• 治疗效果
  • OFS联合甾体类AI依西美坦更佳，尤其<35岁患者
  • OFS联合非甾体类AI未显著改善DFS和OS
• 强化治疗决策
  • YBCC2专家未达成共识

促性腺激素释放激素类似物与卵巢功能抑制和逃逸

• GnRHa的剂型选择
  • 常用剂型：1个月和3个月给药
  • 疗效比较：均可有效抑制卵巢功能，逃逸率和预后无显著差异
  • 推荐意见：均可作为常规选择
• GnRHa与AI的启动时机
  • 启动时机差异：目前尚无预后相关性分析
  • 指南建议不一
  • 专家意见分歧：多数专家认为可同时启用
  • 推荐意见：可同步启用
• 卵巢抑制逃逸的定义、风险因素与监测管理
  • 定义：专家未达成共识
  • 发生率：5% - 50%
  • 高危因素：年轻、高BMI、未化疗、药物方案
  • 监测价值：尚不明确
  • 推荐意见：35岁以下及未化疗患者联用OFS与AI时加强监测

BRCA1/2基因胚系突变相关问题

对侧乳腺癌与卵巢癌风险

• 对侧乳腺癌
  • BRCA1携带者风险更高
• 卵巢癌
  • BRCA1携带者风险更高
  • 预防性RRSO可降低风险，但时机尚无定论

手术决策

- 专家意见未达成共识

PARP抑制剂治疗

• 治疗地位：高危早期患者标准治疗，但最佳时机有争议
• 联合方案问题：与已有强化方案联用未解决，安全性待评估
• 专家投票结果
  • HR阳性高危：优先选择PARP抑制剂序贯CDK4/6抑制剂
  • HR阴性高危：未达成共识

卵巢抑制监测与逃逸管理

雌激素监测

• GnRHa应用期间监测雌激素价值尚不明确
• 35岁以下极年轻及未化疗患者，联用OFS与AI时建议加强监测

卵巢抑制逃逸影响

• 对HR阳性乳腺癌患者内分泌治疗疗效影响缺乏大型研究
• 理论上卵巢功能抑制不足或增加ER阳性乳腺癌复发风险
• 绝经后患者雌二醇水平升高，乳腺癌复发风险增加
• 绝经前患者两者相关性尚无证据
• 卵巢抑制逃逸多为暂时性，发生率随治疗时间延长下降
• 卵巢抑制成功和逃逸患者DFS和OS差异无统计学意义

卵巢抑制逃逸管理措施

• 调整GnRHa剂量、更换OFS药物或采取其他OFS措施
• 换用其他GnRHa药物
• 使用GnRH拮抗剂
• 根据患者偏好，卵巢切除术或放疗可作为替代方案
• OFS联合AI治疗者暂停AI，更换为SERM类药物
• OFS联合SERM类药物治疗者可继续原方案用药，亦可酌情更换GnRHa药物或剂型，必要时可考虑手术去势治疗

卵巢保护

卵巢损伤风险

• 乳腺癌化疗方案中的烷化剂等药物可损伤卵巢功能，导致POI
• POI影响生育力、心理健康及多系统健康

卵巢保护效果

• GnRHa可有效保护卵巢功能，降低化疗引发的POI发生风险
• 不同研究证实GnRHa对HR阳性、阴性绝经前乳腺癌患者均有卵巢保护作用
• 年轻乳腺癌患者化疗期间接受两种不同剂型GnRHa均具有一定卵巢保护功能
• GnRHa不影响化疗疗效和患者生存

卵巢保护推荐意见

• 40岁以下年轻乳腺癌患者应尽量保护卵巢内分泌功能
• 无论HR表达状态，有卵巢功能保护意愿者，推荐在新辅助或辅助化疗期间规范使用GnRHa

CDK4/6抑制剂治疗

降低复发风险

• CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可进一步降低HR阳性早期乳腺癌患者复发风险
• 年轻乳腺癌患者使用CDK4/6抑制剂可更大程度降低复发风险

专家意见

• 关于是否对更多年轻患者使用CDK4/6抑制剂强化治疗未达成一致

晚期年轻乳腺癌患者治疗与管理

临床特征与预后

• 年轻晚期乳腺癌患者肝转移多、肺转移少，预后较好
• 年轻是晚期乳腺癌患者OS的独立保护因素

CDK4/6抑制剂疗效

• CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗在年轻晚期乳腺癌患者中生存改善更显著
• 专家对年轻患者是否更敏感尚存疑虑

免疫治疗疗效

• 免疫治疗在晚期三阴性乳腺癌治疗中取得成效
• 关于年轻患者是否更敏感尚无定论

心理支持

• 年轻晚期乳腺癌患者面临更多心理挑战
• 需个性化心理支持和综合心理护理干预

推荐意见

• 如实告知病情，充分沟通，鼓励参与治疗与管理，树立规范治疗与慢病管理理念

年轻乳腺癌患者生育问题

生育决策挑战

• 年轻乳腺癌患者妊娠率低，肿瘤治疗与妊娠间隔安全时间不明确
• 妊娠需多学科综合评估

内分泌治疗中断与妊娠

• POSITIVE研究显示短期中断内分泌治疗尝试妊娠不显著增加乳腺癌复发风险，但仍有风险
• 专家对中断内分泌治疗尝试妊娠风险有不同看法
• 多数专家不支持中高危HR阳性患者中断内分泌治疗怀孕
• 推荐意见：告知潜在复发风险，内分泌治疗中断备孕不宜超2年

生育力保存

• 生育力保存应在肿瘤治疗前进行，以肿瘤治疗为主
• 乳腺癌患者生育力保存方法有卵子冷冻、胚胎冷冻、卵巢组织冷冻及药物保护
• ART适用特定人群，不同情况有不同推荐方式
• 专家对人工辅助生殖是否增加乳腺癌风险未达成共识

年轻乳腺癌患者的全面康复

康复管理概述

• 包括生理与社会功能恢复
• 康复治疗为治疗同时或结束后帮助恢复机体功能、调整心理及回归社会的手段

药物剂型选择

• 皮下制剂优势：创伤小、使用便捷、节约资源、提高生活质量
• 曲妥珠单抗与帕妥珠曲妥珠单抗皮下与静脉制剂疗效安全相当，可转换
• 患者偏好皮下制剂及原因
• 推荐意见22：HER2阳性年轻患者靶向治疗优先用皮下剂型，提升依从性与生活质量（共识度：97%）

给药频率与依从性

• GnRHa剂型及效果
• 3个月剂型优势：降给药频率、减少花费、提升依从性
• 3个月剂型成本差异及依从性数据
• 3个月剂型可能助提高依从性

心理健康问题

• 年轻患者心理风险：焦虑、抑郁、恐惧复发
• 我国乳腺癌患者抑郁焦虑患病率高
• 抑郁焦虑与复发率和全因死亡率相关
• 心理功能与社会功能康复内容
• BCY5共识建议
• 托瑞米芬+OFS治疗方案优势
• 乳腺癌患者睡眠障碍问题
• 睡眠评估管理建议及改善方法
• 运动对缓解症状作用及建议
• 推荐意见23：多维度干预心理状态及应对措施（共识度：100%、99%、87%、95%）

重返工作建议

• 年轻患者辞职比例高及面临财务困难
• 患者未重返工作原因
• 鼓励工作及原因
• 推荐意见24：鼓励患者重返工作及意义、适配工作强度（共识度：100%、96%、96%）